DR. ALFONSO CRUZ JENTOFT

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¿Por qué la población de personas mayores presenta mayores riesgos con las medicaciones prescritas?

Existen varios motivos para ello, entre las más importantes está la composición del cuerpo, que cambia cuando uno se hace mayor y eso hace que se modifique el comportamiento de muchos medicamentos. Muchas personas mayores toman demasiadas medicinas produciéndose excesivas interacciones que se multiplican por cada fármaco que se añada. Y como última razón importante hay que considerar que estos enfermos mayores que toman muchas medicinas no se han estudiado y están excluidos de toda la investigación, con lo cual, cada enfermo que toma una combinación de muchos fármacos, en realidad, es un experimento natural. Si se suman todas esas cosas es normal que los medicamentos sean más peligrosos cuanto mayor se hace uno.

¿Podemos decir entonces que la polimedicación se da en pacientes con una toma elevada de medicación continuada (5/6 medicamentos durante 6 o más meses?

Normalmente 5 ó más medicamentos se llama polimedicación. 10 o más se llama polimedicación extrema. Lo que sabemos es que a partir de esos números de medicamentos aumenta el riesgo de muerte, dependencia funcional, deterioro cognitivo o mental, caídas. Muchos problemas médicos van relacionados directamente con el número de fármacos, no sólo con el tipo.

¿Qué consecuencias y riesgos tienen las Prescripciones Inapropiadas en la población geriátrica?

Las prescripciones inapropiadas hacen daño a las personas mayores, es decir, desde empeorar un poco una enfermedad hasta morirse. Aumenta el riesgo de ingresar en el hospital, tener una discapacidad o padecer enfermedades muy características de delirium o cuadro confusional, hemorragias, insuficiencia cardiaca.. 1 de cada 10 ingresos en un hospital de una persona mayor tiene que ver con los fármacos.

Hay estudios recientes que aseguran que el 50% de las personas mayores de 65 años toma una media de 9 medicamentos al día…

Las estadísticas son muy variables y no todas son creíbles. Sí se sabe que cuanta más edad más aumenta el número de fármacos, en parte puede estar justificado como en casos en los que uno tenga cinco enfermedades y tome un fármaco para cada una de ellas. Si uno tiene problemas de corazón, aunque se tenga 50 años, puede estar tomando alrededor de 5 a 7 medicinas justificadas.

¿Cómo deben orientarse las estrategias en las residencias de mayores para evitar la polifarmacia, así como el excesivo uso de medicamentos peligrosos en las personas mayores como psicofármacos o medicación duplicada…?

Hay que empezar por educar al personal sanitario y a los pacientes. El profesional tiene que tener formación en estos riegos, y muchas veces no la tiene. La farmacología clínica se da muy pronto en la carrera y no se tratan generalmente estos problemas porque uno está aprendiendo todavía a utilizar los fármacos. En el caso de los pacientes o sus familiares, exigen que se trate todo porque nadie les ha explicado el objetivo o efecto real del tratamiento.
En enfermos crónicos y residencias es aconsejable revisar periódicamente las medicinas que toma un residente y replantearse una por una si es necesaria o falta alguna porque sea imprescindible. Hay listas de medicamentos inapropiados, aquellos que hacen más daño que bien o tienen una alternativa preferible a ese medicamento, que pueden también ayudar a los prescriptores. Por último y más importante es adaptar las medicinas a las necesidades del paciente y a su situación.

Los proyectos de calidad de prescripción – como el que ha iniciado Ballesol con su asesoramiento- están dirigidos especialmente a médicos de residencias geriátricas-. Por su experiencia, ¿qué conocimientos y directrices se deben de transmitir como fundamentales a los médicos de los centros residenciales para lograr una mejor prescripción?

Cualquier médico debe de saber que las medicinas son un riesgo porque puedan dar beneficios, pero tienen muchos riegos. Decía Paracelso “que todo es veneno, nada es veneno: la diferencia es la dosis”. En personas mayores complejas los medicamentos hacen menos bien de lo que los médicos piensan y hacen más daño de lo que los médicos perciben o se dan cuenta. Cada vez que se prescribe un fármaco hay que pensar de verdad que está haciendo bien y qué datos clínicos y evidencias se tienen para pensar ese beneficio y riesgos que tiene. No sólo es el prospecto que pone la lista de efectos secundarios, sabemos mucho más que eso y debemos de aplicarlo.

En este sentido, ¿cuál cree que son los retos y las oportunidades en investigación clínica que deben de afrontar los centros residenciales como los de Grupo Ballesol?

Los retos fundamentales de la investigación es que tenemos muy pocos datos de cómo mejorar la prescripción y la mejora que ésta pueda tener en el paciente. Tenemos muy poca información clínica sobre esto. Precisamente uno de los pocos artículos que hablan sobre esta situación está hecho en Grupo Ballesol y dirigido por el doctor Fermín García Gollarte. El reto es que hay mucho más que investigar. Existen también pocos estudios porque la residencia es un entorno que tiene ventajas y desventajas por su complejidad para realizar este tipo de análisis, primero desde la parte organizativa y después que son enfermos especialmente complicados para investigar desde el punto de vista clínico de las medicinas que toman, aspectos éticos, etc… No se pueden dar cuidados de calidad sin investigar qué es esa calidad y cuál es el cuidado mejor. Hace falta investigar y saber cómo podemos hacerlo mejor.

¿En qué medida el apoyo e introducción de sistemas informáticos que sean capaces de monitorizar la situación clínica y los tratamientos, farmacológicos o no, de personas mayores ingresadas en una residencia – como se va a hacer en Ballesol- puede mejorar la calidad de prescripción?

¿En qué medida es posible que sea bueno? En principio puede mejorar la calidad de prescripción, lo que está claro es que no la empeoran. Sólo el hecho de pensar que la prescripción hay que mejorarla ya es un motor del cambio. Tenemos que investigar dentro de este entorno de
Ballesol o de otros, qué efectos reales tiene y además no sólo el efecto de la implantación sino la persistencia del efecto que siempre es un problema en este tipo de programas.

¿Cómo abordar y qué evidencias tenemos en el proceso de prescripción en los pacientes frágiles?

Evidencias tenemos muchísimas menos de las que nos creemos. Estudios en mayores de 80 años hay para muy pocas enfermedades, incluso las que son más normales en estas edades. Existen para la degeneración macular, enfermedad de Alzheimer, pero otras frecuentes, como la insuficiencia cardiaca o infecciones se han excluido a los enfermos frágiles. Esto es tan importante que la Agencia Europea del medicamento está terminando un documento exigiendo que se mida el grado de fragilidad de las personas mayores. Hay fármacos que todo el mundo considera inocuos que hacen daño. Un ejemplo, el omeprazol que todo el mundo lo utiliza como protector de estómago porque se usan muchas medicinas, no sirve para ello en la mayoría de los casos salvo cuando se toman antiinflamatorios o se tiene reflujo, en cambio aumenta el riego de neumonías, insuficiencia renal, fracturas de cadera y varias cosas más.
A veces uno tiene que pensar que se está tomando un fármaco que le parece seguro y se está poniendo en riesgo porque no se había estudiado los efectos secundarios.

¿Es cierto que la prevalencia de desnutrición se duplica en sujetos con polifarmacia?

Casi todos los fármacos tienen algún efecto secundario digestivo. Yo le reto a que busque en el vademécum fármacos que se den por vía oral que no ponga por lo menos un efecto secundario digestivo en la ficha técnica. Esa suma de efectos secundarios más las enfermedades que están tratando esos fármacos hacen que sean enfermos en riesgo alto de malnutrición.

¿Qué métodos de evaluación y estrategias de detención son aconsejables para evitar errores en la prescripción, administración de medicamentos y en situaciones en las que el paciente pasa de un hospital a la residencia, por ejemplo?

Los errores de medicación no sólo afectan a las residencias sino a muchos otros entornos. Básicamente se trata de protocolizar pensando que puede haber errores y tener procedimientos normalizados de trabajo al igual que de detección para ir corrigiendo los que no están funcionando bien. El problema específico de la protocolización está en las transiciones de estado cuando el enfermo pasa de su casa a la residencia o de esta al hospital. En este caso tenemos poca investigación pero todo el contacto que se pueda hacer es poco. En mi equipo, por ejemplo, la farmacéutica llama a la residencia para verificar que las medicinas con las que un paciente llega al hospital son correctas para reducir riesgos.

Como resumen: ¿Qué recomendaciones y que acciones son fundamentales para logar una mejora de prescripción en las residencias?

Recomendaría tres cosas: Primero, educación de los prescriptores y de los pacientes y sus familias. Segundo, investigación. Y tercero, de forma práctica, una revisión periódica de los tratamientos pensando en los objetivos.