LA DEPRESIÓN DEL ANCIANO

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El progresivo envejecimiento de la población hace que los problemas de salud mental en las personas mayores adquieran cada vez más importancia. Si, como es previsible, la esperanza de vida se mantiene o se incrementa en España, se pasaría de 5,4 millones de ancianos (el 13,81% de la población general en 1991), a 6,3 millones en el año 2002 y 8,1 millones en el año 2025, donde la población anciana representaría casi el 21% de la población general.

El concepto de que la edad anciana comienza a los 65 años es arbitrario. Es un criterio administrativo que probablemente tiene su origen en la decisión del Canciller alemán Bismark que estableció, a mediados del siglo XIX, esta edad como la adecuada para empezar a cobrar las pensiones de jubilación. En la actualidad se habla de una”cuarta edad” en la literatura anglosajona, representada por los mayores de 75-80 años, los “viejos-viejos” (old-old).

La patología psiquiátrica tiene una elevada prevalencia en las personas ancianas estimándose que aproximadamente un 25% de mayores de 65 años padecen algún tipo de trastorno psíquico. Dentro de los trastornos en este grupo de edad, la depresión constituye un diagnóstico muy frecuente. Se calcula que entre el 10% y el 45% de las personas mayores tiene síntomas depresivos en algún momento.

De todas maneras, los estudios epidemiológicos han dado a menudo cifras dispares, lo que hace difícil precisar las cifras reales de prevalencia e incidencia de los trastornos depresivos. En un estudio europeo multicéntrico sobre la prevalencia de la depresión (EURO-DEP), realizado en el año 1999 con un diseño homogéneo entre países y con una muestra total de 13.808 participantes entrevistados con el GERIATRIC MENTAL ESTATE, se encontraron diferencias sustanciales, entre el 8% y el 23%. En otro estudio realizado en Zaragoza por Lobo y Cols en 1995, y con una muestra representativa poblacional de 1.080 personas mayores de 65 años, se describe una prevalencia del 10,7% incluyendo todos los casos de depresión, siendo 2,5 veces más frecuente en las mujeres.

En los ancianos se dan circunstancias doblemente negativas cuando tienen un trastorno psíquico: la discriminación que sufre la ancianidad unida al estigma que sufren los enfermos psiquiátricos, el desinterés y la ignorancia en este campo y a veces la marginación social de las personas mayores con trastornos psíquicos.

El envejecimiento conlleva a veces pruebas muy duras. El determinismo físico es implacable y supone limitaciones psicofísicas vividas frecuentemente como fracasos a lo que hay que añadir la dificultad para soportar las pérdidas. Por lo tanto, el problema de la depresión en el anciano aumenta en la medida en que aumenta la longevidad en el marco de la sociedad occidental avanzada. A veces, no se reconocen adecuadamente los síntomas psicopatológicos en los ancianos al considerar que corresponden a manifestaciones normales del envejecimiento, con poca o ninguna esperanza en un posible tratamiento que podría ser eficaz. El término “ageism” (senectismo) consiste en atribuir al proceso del envejecimiento la causa de las enfermedades psíquicas de los ancianos como consecuencia inevitable de la edad. Se considera la tercera edad como una etapa de post-maduración de la personalidad a la que se podía aplicar la frase de Ortega: “Cada uno envejece como ha vivido, dentro de la biografía general de la persona”.

La vejez, igual que otras etapas de la vida, presenta aspectos positivos y negativos:
Entre las particularidades psíquicas negativas están la pérdida de interés, la debilidad de la voluntad, la fatigabilidad o la disminución de los rendimientos. En esta línea se sitúa Cicerón cuando expone las razones para considerar la edad avanzada como una desgracia: “la vejez prohíbe la vida activa, disminuye las fuerzas físicas, priva de todos los placeres y está próxima a la muerte.” Sin embargo, lejos de esta visión pesimista, el mismo Cicerón en su tratado “De Senectute”, describe lo gratificante que puede ser la senectud si se integra en el proceso de la vida, “especialmente cuando se la honra”.

El estudio de las depresiones en el anciano es un campo privilegiado para considerar cuestiones que constituyen aspectos fundamentales de la psiquiatría: la determinación de los límites de lo patológico y la aplicación de un modelo bio-psico-social para entender los trastornos psiquiátricos en general, y especialmente las depresiones en las edades avanzadas.

La depresión es una enfermedad psiquiátrica que se caracteriza por una alteración del estado del ánimo, una reducción de la energía y de la actividad, en un contexto de disminución del interés, de la concentración y de la capacidad de disfrutar. Tradicionalmente, se ha considerado que en la depresión de los ancianos existían determinados aspectos clínicos característicos o propios de estas edades. Entre ellos destaca un exceso relativo de quejas somáticas, hipocondriasis y agitación. Algunos estudios han encontrado una mayor asociación de la depresión de inicio tardío con manifestaciones delirantes, pero estos hallazgos no han sido siempre comprobados. Aunque, en general, no parece que la depresión del anciano tenga características clínicas claramente distintas de las depresiones en otras edades, existen algunos subgrupos que muestran ciertas peculiaridades: acentuación patológica de los rasgos previos de la personalidad, quejas somáticas desproporcionadas o somatizaciones, expresión menos aparente de la tristeza y comorbilidad con trastornos somáticos.

Una forma clínica que merece una especial atención es la denominada pseudodemencia depresiva: con esta denominación se recogen una serie de cuadros de apariencia demencial que en realidad son trastornos depresivos. Es importante considerar la existencia de estos cuadros clínicos que pueden mejorar y recuperarse pero que si se abandonan tienden a prolongarse e incluso a encronizarse. El duelo y el trastorno adaptativo con humor deprimido son alteraciones del estado del ánimo que con cierta frecuencia se presenta en los ancianos y que también conviene tener en cuenta. El anciano no sólamente puede estar deprimido, sino que se enfrenta al final de su vida y cobra conciencia de ello; las reacciones de base existencial no son por lo tanto extrañas.

La experiencia y los datos que se han ido acumulando en los últimos tiempos, corroboran la necesidad de tener en cuenta en las depresiones de los ancianos las interrelaciones entre factores sociales, psicológicos y psiquiátricos. El déficit de apoyo social, así como la capacidad limitada para desarrollar relaciones personales son factores de riesgo para la aparición de depresión en los ancianos que carezcan de apoyo social. Se puede calificar esta situación como de riesgo para la depresión por una “vía psicosocial” distinta de aquellas depresiones que se desencadenan por una “vía orgánica”, en la que distintas enfermedades y limitaciones orgánicas y funcionales fragilizan y hacen más vulnerables a los ancianos.
Como se ha dicho anteriormente, el principal debate que se ha planteado en cuanto a la clínica de la depresión en el anciano, es si existe una depresión específica de esta edad, lo que se ha llamado “melancolía involutiva”, aunque la tendencia es no aceptarla como una entidad nosológica diferente: se caracteriza principalmente por la presencia de agitación (en las melancolías de otras edades la inhibición es más frecuente), de ideas delirantes de contenido paranoide (sobre todo robo de enseres) y de ruina (personal y económica) y una mala evolución.

Lo que parece evidente es que en la depresión del anciano podemos encontrar una serie de rasgos clínicos más característicos sin dejar de tener en cuenta lo que de nuclear existe en ella. Estos rasgos se refieren a la presencia de agitación/inhibición, síntomas somáticos e hipocondríacos, cuadros delirantes de tipo Cotard y deficiencia cognitiva. Cotard describió el delirio que lleva su nombre como un delirio de negación en el que se presentan ideas hipocondríacas graves con negación del propio cuerpo afirmando estar muertos o no poder morir nunca, o haber perdido algún órgano (generalmente gastro-intestinales), marcada ansiedad e ideas delirantes de culpa y paranoides. Este cuadro es mucho más frecuente en pacientes ancianos que en otras edades. Aunque es rara su presentación completa son frecuentes las ideas “cotariformes”.

La depresión en el anciano puede ser un nuevo episodio en una persona que la tuvo previamente o bien aparecer por primera vez en la edad avanzada. Se pueden distinguir dos formas de comienzo:
Primer episodio antes de los 65 años, más parecido a las depresiones de las edades jóvenes.

Primer episodio después de los 65 años: Esta segunda forma es la más propia del anciano y se caracteriza por ser desencadenada habitualmente por enfermedades somáticas y presentar una mayor frecuencia de alteraciones cognitivas, una menor frecuencia de antecedentes familiares de depresión y una mayor gravedad de los síntomas depresivos como: despertar precoz, agitación psicomotriz, hipocondría, ideas deliroides de ruina o culpa, y anorexia con pérdida de peso.

“El déficit de apoyo social, así como la capacidad limitada para desarrollar relaciones personales son factores de riesgo para la aparición de depresión en los ancianos que carezcan de apoyo social”

En las depresiones en el marco de un trastorno bipolar se alternan fases depresivas con otras de exaltación del estado de ánimo. No es frecuente que un trastorno bipolar se inicie en la vejez, calculando que sólo lo hace en un 10% de los casos.

La depresión es el trastorno psiquiátrico más frecuente en los ancianos, disminuye la calidad de vida, aumenta las enfermedades físicas y eleva el riesgo de muerte prematura, no sólo por el incremento de las ideas de suicidio sino por las enfermedades somáticas y la disminución de las defensas. Prolonga las estancias hospitalarias, disminuye el grado de funcionalidad, con repercusiones económicas y sociales elevadas en costes directos y sobre todo indirectos, ya que generan numerosas consultas, ingresos hospitalarios y tratamientos.